糖尿病肾病发展的危险因素

    糖尿病肾病从早期的高灌注、高滤过发展到ESRD，是什么因素导致病情的进展呢？研究表明，除遗传因素外，血糖控制不良、高血压、蛋白尿、吸烟以及高蛋白饮食、高血脂在病情的逐渐进展中起着重要的作用。
    10年前Pettitt已经报道，糖尿病肾病有家族遗传倾向，随后人们发现，糖尿病肾病与特定的染色体有遗传连锁关系，特定的基因变异会使一些人更容易出现糖尿病肾病。但目前，还无法通过基因治疗途径来控制糖尿病肾病。在持续10余年的糖尿病控制前瞻性随机对照研究 UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）结果表明严格控制血糖可以显著地减少包括糖尿病肾病在内的糖尿病微血管并发症。高血压本身就是肾脏损害的危险因素，高血压病人多数伴随胰岛素抵抗，并且有约80%的糖尿病人合并有高血压，因此，糖尿病人出现高血压的情况下，对肾功能的损害会更加严重。
    MDRD（Modification of Diet in Renal Disease Study）研究中，发现高血压与肾功能的下降显著相关。UKPDS以及近年来大量研究表明蛋白尿是心血管疾病的危险因素，在肾脏疾病的进展中，蛋白尿也起到了推波助澜的作用，蛋白尿出现，不仅使机体营养物质丧失，更重要的大量蛋白从肾小球滤出后在肾小管被重吸收，过多漏出蛋白会刺激肾小管上皮细胞释放一些化学因子和酶类以及激活补体而损伤肾小管，导致间质纤维化，进一步加重肾功能的损害。大规模临床随机试验RENAAL的研究也表明：蛋白尿是糖尿病肾病进展的最危险因素。
    流行病学以及前瞻性研究已经表明吸烟不仅是心血管疾病的危险因素，而且可以加速肾脏病的进展。在意大利进行的由1574人接受调查的横断面研究中发现，在2型糖尿病人吸烟是出现蛋白尿的一个独立危险因素。在一项由794人参加的前瞻性研究中，在人选时无蛋白尿的2型糖尿病人，经4年观察发现大量吸烟者发生蛋白尿的危险性是从不吸烟者的2-2.5倍。在1型糖尿病人糖尿病肾病的进展在吸烟者也显著高于不吸烟者（11% ∶ 53%，p＜0.001。
    大量蛋白质饮食可以引起肾小球滤过率明显增加，由此引起高滤过率和高灌注压会进一步损伤肾小球，加速肾脏病的恶化。在控制蛋白饮食对肾功能进展影响的MDRD试验中，初步分析通过两组比较：普通蛋白质组（蛋白1.30g/Kg/d）与低蛋白质组（蛋白0.58g/Kg/d）；低蛋白质组（蛋白0.58g/Kg/d）与极低蛋白饮食（蛋白0.28g/Kg/d）。虽结果并没有发现低蛋白饮食对延缓肾功能恶化的显著好处。但将病人的实际蛋白摄入量与GFR下降进行相关分析后，结果认为低蛋白饮食对延缓肾功能恶化有显著意义。对2型糖尿病病人尚没有低蛋白饮食延缓肾病进展的研究报告，但在1型糖尿病肾病病人的研究表明：低蛋白饮食可以延缓糖尿病肾病的进展。
    糖尿病和肾脏病都常伴有血脂代谢障碍：高胆固醇血症、高甘油三脂，它对糖尿病的并发症：心血管疾病的危害已形成共识。心血管疾病又是慢性肾脏疾病死亡的主要原因，因此血脂异常是危害糖尿病肾病生存的危险因素。在氯沙坦治疗2型糖尿病肾病的大规模多中心随机临床试验RENAAL中，人们发现胆固醇和甘油三脂水平与糖尿病肾病的进展相关，但它对糖尿病肾病进展的作用，并不象高血压、蛋白尿那样肯定，有待进一步研究。