慢性肾功能衰竭综述

慢性肾功能衰竭：各种慢性肾脏疾病都可导致肾功能进行性减退，最终可引起慢性肾功能衰竭。常见的慢性肾病有慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、间质性肾病、遗传性肾炎、多囊肾、系统性红斑狼疮、性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症，结节性多动脉炎肾病、多发性骨髓瘤肾病、 高尿酸血症肾病、尿路结石、前列腺肥大、神经性尿道狭窄等；我国以慢性肾炎、慢性肾盂 肾炎、高血压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、多囊肾及系统性红斑狼疮性肾病较多见。起病隐匿者，可经多年进展直至晚期尿毒症时才被发现。
慢性肾衰的病理生理：引起慢性肾功能衰竭的病因很多，但其发病机理和临床表现却基本相似，都是由于肾单位的严重破坏，当肾小球滤过率下降到小于15%以下时，体内出现严重的内环境紊乱和代谢废物的滞留，常有下列代谢紊乱发生。
1、钠和水平衡的紊乱，慢性肾功能衰竭病人，由于肾脏浓缩和稀释功能的严重障碍而又摄入过多的钠和水可造成钠和水的滞留，引起水肿，高血压甚至充血性心力衰竭，若摄入过少，又易出现低钠及脱水，故不宜过度限制，一般钠的摄入量以不出现水肿为宜。
2、钾代谢的紊乱，肾小球滤过率极度降低时，肾小管不能充分排钾以及摄入过多含钾药物 或食物(摄入量大于70～90毫摩尔时)，代谢性酸中毒，溶血，感染，脱水等都可引起高钾血症，如因肾功能衰竭伴有多尿，呕吐，腹泻及钾摄入量不足时又可导致低钾血症。
3、钙、磷、镁代谢紊乱，肾小球滤过率降低到40～50毫升/分钟时，使磷的滤过排出减少，导致血磷升高，刺激甲状旁腺素的分泌，使尿磷排泄增加，血磷仍能控制在正常范围内。若肾功能进一步恶化，血磷的升高不能控制，高血磷以及肾实质的损害使肾脏合成活性维生素D能力减退，使血钙浓度下降。慢性肾功能衰竭病人，由于饮食的限制或继发甲状旁腺机能亢进，抑制了镁的吸收，所以镁平衡可在正常范围。但尿少的病人，在大量镁负荷时很难排出，体液内过剩的镁可产生血镁过高。
4、代谢性酸中毒，代谢性酸中毒是慢性肾功能衰竭进展过程常见的一种症状，由于肾小球滤过率的下降，使代谢产物包括硫酸盐、磷酸盐等酸性物质在体内滞留。而肾小管合成氨与排泌氢离子的功能显著减退，因此常有酸中毒。若有腹泻使碱性肠液丢失，则可使酸中毒症状更为严重。
5、蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢的变化，(1)蛋白质代谢：尿素是蛋白质分解代谢的主要产物，食物中蛋白质与血中尿素含量有密切关系，如摄食高蛋白质饮食，血浆尿素氮浓度和肾小球滤过率明显上升。当病人食欲低下，蛋白质及热量摄入不足就会出现负氮平衡及低蛋白血症。在一般饮食条件下，当肾小球滤过率下降到正常值的25%以下时，血中尿素氮即开始升高，经肾小球排出尿素减少而小部分须经肾外途径排出。尿毒症患者血中必需氨基酸如缬氨酸、色氨酸、异亮氨酸、组氨酸等降低，而苯丙氨酸升高，且非必需氨基酸中的酪氨酸降低，反应了慢性肾功能衰竭时特有的蛋白质代谢改变。(2)脂肪代谢：尿毒症患者可能由于高胰岛素血症而促进肝脏对甘油三酯的合成增加，同时组织清除脂蛋白脂酶的活力降低而易发生高脂蛋白血症。(3)碳水化合物代谢：约有70%～75%的尿毒症病人有葡萄糖耐量降低，其血糖曲线与轻型糖尿病人相似，但空腹血糖正常。近年来发现慢性肾功能衰竭病人血浆中胰高血糖素浓度都有不同程度升高，并和氮血症有密切相关，对胰岛素不敏感病人，经透析后可得到纠正，糖耐量曲线亦可恢复正常，但不能降低胰高血糖素的浓度。
　　慢性肾功能衰竭的分期：分四期，即肾功能代偿期、氮质血症期、肾功能衰竭——尿毒症早期、肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期。其临床表现为消化系统有厌食、恶心、呕吐、口有尿臭味；神经系统有疲乏、头痛、头晕，重者嗜睡、烦躁、淡漠、惊厥、昏迷等；心血管系统有高血压、左心室肥大，心肌炎、心包炎、视力障碍，视网膜出血；造血系统有贫血、出血倾向；呼吸系统有代谢性酸中毒时呼吸深长，可有胸膜炎的症像；皮肤瘙痒伴色素沉着，水电解质平衡紊乱。
　　慢性肾功能衰竭的诊断：主要依据病史、临床症状及实验室检查等。实验室依据有尿比重降低，多在1.018以下或固定在1.010左右，可有蛋白、红细胞、白细胞及各种管型，血红细胞和血红蛋白降低、血尿素氮、肌酐升高，肌酐清除率下降，血清钙下降，血磷增高。血浆蛋白降低。腹部X片可观察肾影大小及形态，有无尿路结石。同位素肾图可提示双侧肾功能损害之程度，肾超声波检查可了解肾的大小、轮廓及有无积水。
慢性肾功能衰竭的治疗原则：治疗慢性肾功能衰竭仍感棘手，一般原则是去除诱因，控制蛋白摄入为主的饮食疗法，及时处理代谢性酸中毒，纠正水、电解质平衡失调，以及对症处理。对缓慢地发展到终末期的慢性肾功能衰竭病人则主要采取透析疗法和肾移植。