李庆的全程病历例

　　李桂香（化名），女，35岁，汉族，四川峨眉山人，住院号：
　　住院时间：2007.1.27 病区：三病区 床号：15床  主管医生：张立光
　　主因：间断性双下肢水肿3年，乏力、恶心1月余，胸闷、气短3天，第一次收入院
　　缘于3年前怀孕后，出现双下肢指凹性水肿，于当地医院化验：尿蛋白阳性，测血压210/190mmHg，后行剖宫产术，血压恢复正常未引起足够重视。于1月前感冒后出现全身乏力、恶心，就诊于当地67厂医院抽血化验，肝功能正常，肾功能化验：肌酐560umol/L,血色素低，尿常规：蛋白+++，转诊于乐山市武警医院，测血肌酐700umol/L,蛋白+++，并重度贫血，测血压140/120mmHg,给予尼群地平片、复方丹参片、双嘧达莫片、维生素C、叶酸片、碳酸氢钠片、促红素、尿毒清颗粒等坚持治疗至今， 2007.1.27病情突然加重，而来我院，门诊以“慢性肾炎、肾功能不全尿毒症”收入院。
发病来精神尚可，饮食欠佳时头晕、头痛、胸闷、心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛，无低热、关节痛及皮下出血点等。
　　发育正常，营养欠佳，重度贫血貌，结膜苍白。全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺底呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐，于二尖瓣听诊区可闻及心包摩擦音，腹部平坦，软物压痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无物叩击痛，肠鸣音正常，双下肢轻度指凹性水肿。
　　入院急查化验：（1）血常规：血红蛋白48g/L,白细胞9.7*109/L，（2）肾功能：肌酐1039umol/L,尿素氮29mmol/L。（3）胸片：双侧胸腔积液
　　入院诊断:1，慢性肾小球肾炎，肾功能不全尿毒症，肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心包炎；2，心功能IV级。
　　1.27    11:40
　　今天早上才到三病区就发现很多医生和护士行色匆匆，细一打听知道今天收住院一个尿毒症患者，而且病情很危重。我到病房的时候正好看见张立光大夫请本院院长夏丰会诊，经详细询问病史、仔细查体及各项化验检查，做出以下诊断：1，慢性肾小球肾炎，肾功能不全尿毒症，肾性贫血，肾性高血压，尿毒症性心包炎；2，心功能IV级。患者心前区可闻及心包摩擦音提示患者目前病情危重，做以下指示：1，于今日下午行紧急血液透析，并给于悬液红细胞B型去白2单位静点；2，透析安排合理，至少2天一次；3，透析脱水200毫升；4，透析完毕静脉输注抗生素。
　　17：30
　　下午来到医生办公室，详细的看了一下病历才知道患者于13：40被推入透析室行血液透析，透析过程顺利。脱水量为2200毫升，于17：00安返病区。测T370C，P104次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，包扎穿刺处无出血及渗血现象，患者目前存在上呼吸道感染，给予5%葡萄糖注射液100毫升，注射用头孢曲松钠3.0一并静点。病情应该得到有效的控制了，但是她的主管医生告诉我，患者现在的情况不容乐观，尿毒症本来就是慢性肾小球肾炎的终末阶段，而且还伴有胸腔积液、心前区可闻及心包摩擦音，治疗起来很棘手，结合专家的意见制定了一套治疗方案，总体上来说就是：
　　1， 结合透析和输注血浆等治疗，控制症状纠正贫血，达到挽救生命的目的。
　　2， 应用我院特色微化中药渗透每日2次，对残存肾功进行保护，最大的特点是在不需要口服吸收的基础上，挽救受损较轻的肾组织，对他们进行修复以达到提高生活质量的目的。
　　3， 就是饮食生活上注意，减少因饮食不当对肾功能的损伤。
　　4， 严密监测并发症，积极给予治疗和预防。
　　1.28    18：00
　　因为患者的病情比较特殊，也为了第一时间了解患者的治疗情况，早早的就来到医生办公室参加早会。交班中了解到李桂香在活动后，于22：40出现了胸闷、气短，当时血压130/100mmHg, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，心前区可闻及心包摩擦音，嘱其半卧位休息，给予低硫量氧气吸入、速效救心丸6粒，舌下含服处理，后好转。
　　虽然早上患者精神饮食可，无特殊不适，症状亦基本消失，但是考虑到患者昨夜的情况和尿毒症性心包炎此种疾病，预示病情愈后差，需透析加密每日一次，连续7天后，才有所缓解，同时也为微化中药的治疗提供先提条件，也就是活血通络过程，帮助体内毒素的充分排出，对病情的愈后争取时间和效果。毕竟透析只是帮助排毒的措施而已，不能保护肾功。
　　主管医生把患者的病情、以及会出现哪些并发症、需要怎么处理、在治疗过程中会出现的问题都详细的和本人讲明，患者在感动医生的负责任的同时，对现行治疗表示理解，并承诺一定会积极配合。
　　下午透析回来情况良好，给予5%葡萄糖注射液100毫升，菌必治注射液3.0，一并静点，以抗感染。

　　1.29    15：00
　　今日查房时，患者诉头晕、头痛、乏力，晨测T36.70C，P90次/分，R19次/分，BP140/100mmHg,双肺底呼吸音弱未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，于心前区仍可闻及心包摩擦音，主管医生张医生分析头晕原因是：透析失衡导致脑细胞轻度水肿，故近日给予“50%葡萄糖注射液40毫升，呋塞米注射液60毫克，一并静推，及5%葡萄糖注射液100毫升，注射用头孢曲松钠3.0，一并静点。”按既定的治疗方案，今日给予透析治疗帮助减少纤维蛋白的渗出。
　　1.30 18：00
　　患者于今日12：10自行步入透析室行血液透析，透析过程顺利，脱水量1700毫升，另外，透析过程中给予悬红细胞B型去白1单位静点，于16：15安返病房。测T36.80C，P90次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，加压包扎穿刺处无出血及渗血现象，心肺机腹部查体同前，故治疗方案不变。
　　1.31    9：00
    患者今天的精神有明显好转，未出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症，晨测T36.60C，P88次/分，R18次/分，BP130/90mmHg，心肺机腹部查体同前，双下肢无指凹性水肿，据现在的表现来看，病情已得到明显的控制了，效果也比较明显，考虑患者目前体内仍有较多的毒素，并存在尿毒症性心包炎，故于明日行血液透析。
　　饮食上医生也一再告诫患者，现在病情在向好的方面发展，但是一定要注意饮食不不注意对病情的影响，要限水、限盐，少量优质蛋白饮食，防止高钾食物的摄入和代谢性酸中毒。患者本人及家属表示理解。
　　2.1 18：00
　　连日来的透析虽然使李桂香的病情比较稳定，但是也多了一点忧虑：会不会连续透析7天效果不好，就一直透下去？微化中药是保护肾功能的，到底能不能保护住我的肾呢？如果到最后人财两空怎么办？主管医生和护士了解到患者的情绪有波动，就主动到病房与患者谈心，和他讲明病情的进展和治疗过程，以及会遇到哪些情况，将怎么处理等等，还有就是微化中药在以往治疗过程中所起到的作用，大约在多长时间起效，直观地检测是通过尿液的观察来体现疗效，从尿液的颜色、浑浊度、气味、尿量等等来自己观察，用实际观察到的来验证疗效。经过客观的分析后，患者本人终于放松了许多。然后就是进行入院来的第5次透析，透析过程很顺利。未诉特殊不适。
　　2.2    9：00
　　今日查房患者精神振，饮食可，无恶心呕吐，晨测T36.30C，P80次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，尿量500毫升，针对目前情况，除抗生素继续应用外给予“50%葡萄糖注射液40毫升，呋塞米注射液80毫克，一并静推”，观效。
　　主管医生张医生对此做出的解释是：患者的基本病情得到了有效的控制，但是由于透析取代了肾脏的正常排毒、排水能力，在临床上一定要防止废用性功能减退，同时尿量的多少提示肾脏的血流灌注的量，微化中药在治疗上的保护肾功能的作用，是通过给残存的肾组织提供养料，帮助肾脏恢复代偿功能以达到挽救肾功能的目的，也就是说，要在透析的配合下，减少毒素对肾实质的损伤的基础上，更好的发挥药效，综合作用结果就是尿量增多，颜色加深，气味变浓，也就是我们临床医生经常要教给患者自我检测的具体方式。
　　2.3    9：00
　　今天患者的精神饮食可，无恶心呕吐，大便3次，24小时尿量1000毫升，除抗生素继续应用外，给予“50%葡萄糖注射液40毫升，呋塞米注射液60毫克，一并静推。”另外，患者自上次透析至今已有两天，体内的毒素淤积过多容易出现严重并发症，抗且还存在病毒性心包炎，需透析减少纤维蛋白的渗出。故于明日行无肝素透析。

　　2.4    18：00
    今天上午12：50自行步入透析室行血液透析，透析过程顺利，脱水量1200毫升，于17：40安返病房。生命体征平稳，治疗方案不变。尤其近期状况良好，并且透析的次数已有6次，现行的方案效果得到肯定。小便的颜色有所加深，气味也有变浓，还需进一步进行治疗，基于以上情况，需要请本院专家进行讨论下一步的治疗方案。
　　2.5    10：30
    今天是夏丰院长大查房，我早早的来到医生办公室，张立光医生请夏院长看一下李桂香，由于连日来对该患者的追踪报道，对她的病情了解的还是不少的，也就是说李桂香的治疗要进入第二个阶段了。这几天患者的血压一直很稳定，保持在130/80mmHg左右，夏院长详细了解了病史和医生的汇报后，进行了仔细的查体，发现患者双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，于心前区心包摩擦音较前已明显减轻；并且由于尿量达到了1500毫升左右，说明微化中药的作用已开始显效，调节了肾脏的血流灌注，既能保证肾实质的正常需求，又不会加重肾脏的负担，只有这样才能使肾脏最大限度的恢复功能，提高生活质量。
    据此可将透析改为两天一次，观察病情变化，争取再治疗上一段时间能将透析的间隔再次延长，主管医生要密切注意患者的病情。得到这个消息后，患者及家属也很感谢，不但病情得到了有效的控制，而且透析的间隔延长了，无论怎么讲，都是一个好消息。
    李桂香的第二期追踪报道
    前期我们曾针对患者李桂香的治疗进行了追踪报道，经过全体医护人员的共同努力，使患者在强化透析后，病情得到了很好的控制，此外通过微化中药的治疗，对残存肾功能的保护使患者的尿量增多，尿液的颜色加深，气味变浓，尿液中出现了絮状物沉淀。种种迹象表明李女士的病情在逐步好转，而且在经过夏丰院长查房后，将原来的透析间隔一天一次改为两天一次，并争取将透析间隔再次延长……
　　2.6   9：00
    今天查房患者精神饮食可，无特殊不适，晨测T36.3oC，P90次/分，R19次/分，BP130/90mmHg，左肺底呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，于心前区未闻及心包摩擦音，双下肢无指凹性水肿。因为是首次将透析间隔拉长，注意密切监视临床症状，如有不适及时处理。
　　2.7   8：00
     今日查房患者精神饮食可，无特殊不适，24小时尿量达到500毫升，晨测T36.3oC，P86次/分，R19次/分，BP150/90mmHg，左肺底呼吸音弱，右肺底呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，未闻及病理性杂音，患者自上次透析至今已有两天，因患者患有尿毒症性心包炎，故透析次数不能明显减少，今天行血液透析一次，脱水量1200毫升，透析顺利，无异常反映，密切注意患者病情。
     从患者住院时就说患者患有尿毒症性心包炎，但是到底什么是尿毒症性心包炎？有什么症状？怎么治疗呢？夏丰院长给予的说明是：
    一般认为尿毒症性心包炎是死亡的先兆，在慢性肾衰患者的发生率在40—50％。透析以前的时代，据资料表明，从心包炎出现到死亡，平均存活10日。心包炎的发生机理可能是代谢产物刺激心包膜引起的。心包炎可发展为包填塞。患者的临床症状为胸憋气短，30—60％有胸痛，多数伴有低热。重要体征为血压和脉压下降，可听到广泛粗糙的心包摩擦音，当心包积液较多时心音遥远。还可做胸部X线照片与超声协助诊断。
    自透析普遍开展以来，方知心包炎是可逆的。据资料表明，经慢性透析后心包摩擦音可在透析后平均29日消失。亦有一部分患者在透析过程中出现心包炎，可能是肝素化后造成出血笥心包炎。
    中医学认为心包炎的发生机理是由于水湿浊毒之邪上凌于心所致，胸阳不振，遂现胸憋气短胸痛渚症，治当蠲饮通阳平冲。
　　2.8    9：00
    今日患者精神饮食可，无恶心呕吐等症，24小时尿量300毫升，晨测T36.4oC，P84次/分，R19次/分，BP120/85mmHg，左肺底呼吸音弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，双下肢无指凹性水肿。因患者病情稳定，无特殊不适，目前治疗方案不变。
　　2.9    9：00
    今天患者的精神饮食可，24小时尿量为800毫升，晨测T36.3oC，P82次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，测体重56千克， 心肺及腹部查体同前，双下肢无指凹性水肿，据患者目前体重及尿量，请示闯家柱主任医师，指示：50%葡萄糖注射液40毫升，呋塞米注射液80毫克，一并静点；同时配合微化中药进行治疗，保护肾功能。
　　2.10   9：00
    这几天针对患者的情况一直没有采取透析治疗，患者病情比较稳定，血压、体温等生命体征很平稳，今日的尿量为900毫升，测体重56.5千克，心肺查体同前，嘱其限盐限水，控制体重。
　　2.11   9：00
    今日查房，患者精神饮食可，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛，24小时尿量1500毫升，晨测T36.3oC，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，贫血貌，结膜苍白，左肺底呼吸音弱，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率76次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，双下肢无指凹性水肿。因患者住院时血肌酐1300umol/L,经强化透析后症状得到有效的控制，同时经过微化中药对残存肾功能的保护，透析间隔再延长，但是自上次透析至今已有4天，体内毒素蓄积过多，易出现严重并发症危及患者生命，故于明日性血液透析。
　　2.12   13：00
     患者于今日上午8：00自行步入透析室行血液透析，透析过程顺利，脱水量1200毫升，于12：35下机安返病房，包扎穿刺处无出血及渗血现象，心肺及腹部查体同前，目前治疗方案不变。
　　应用微化中药渗透疗法对患者肾功能的保护得到了进一步的认可，透析的间隔延长为4天一次，而且患者没有不适症状，再次证明了此治疗方法在保护肾功能方面的效果，不容忽视。患者自己对目前的治疗情况非常满意，称石家庄肾病医院给了她第二个春天。
　　我专程问了她的主管医生，入院有一段时间了，肾功能到了什么程度？
依据今天的化验检查结果报告：4天一次透析，透析前肾功能血肌酐634umol/L,透析后肾功能血肌酐302umol/L, 通过连日来的观察，病情已经很稳定，只要继续坚持微化中药治疗，辅以透析，会将透析的间隔逐渐延长，生活质量也就提高了。
　　目前该患者病情稳定，已经出院进入第三期治疗，那么对于关注该病例的朋友，可随时关注本网站对于此病例第三期的追踪报道。